Prezentacja na zajęcia seminaryjne z przedmiotu „Kształcenie w zakresie prawa w ochronie zdrowia”
Dokumentacja medyczna.
Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia
Wydział Nauki o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Pielęgniarstwo stacjonarne, studnia II stopnia, rok akademicki 2011/ 2012
Izabela Gołębiewska gr. 3a
AKTY PRAWNE
➢ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 21 grudnia 2010
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. ➢ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 29 lipca 2010 w
sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów. ➢ Ustawa z dn. 28 kwietnia 2011 o zmianie ustawy o
zawodach lekarza i lekarza dentysty. ➢ Ustawa z dn. 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta.
Co to jest dokumentacja medyczna?
Dokumentację medyczną stanowią dokumenty
odnoszące się bezpośrednio do osoby pacjenta.
Każdy podmiot udzielających świadczeń
zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.
Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością
zakładu opieki zdrowotnej.
Sposoby prowadzenia dokumentacji.
➢Dokumentacja medyczna może być prowadzona
w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej.
➢Każdy dokument medyczny powinien zawierać:
• dane pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
▪ nazwisko i imię( imiona)
▪ datę urodzenia,
▪ oznaczenie płci,
▪ adres miejsca zamieszkania,
▪ numer PESEL( w przypadku noworodka- nr PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego nr PESEL- rodzaj i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość).
Sposoby prowadzenia dokumentacji c.d.
➢Dane lekarza, który sporządził dokument,
➢Dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta,
➢Datę sporządzenia dokumentu.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej.
Podstawą prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej jest sporządzenie wpisów w porządku chronologicznym, z zaznaczeniem daty, osoby, która sporządziła wpis oraz końca każdego wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może
zostać z niej usunięty. Wyjątek stanowi usunięcie błędnego wpisu, który powinien zostać przekreślony i opatrzony datą oraz podpisem lekarza dokonującego korekty. Każda strona dokumentacji medycznej powinna być
opatrzona imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Podział dokumentacji medycznej.
Wyróżniamy:
➢ Dokumentację indywidualną- odnoszącą się do
poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
➢ Dokumentację zbiorczą- odnoszącą się do ogółu
pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Podział dokumentacji medycznej c.d.
Dokumentację indywidualną dzielimy na:
➢ Dokumentację indywidualną wewnętrzną-
przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
➢ Dokumentację indywidualną zewnętrzną-
przeznaczona na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych.
Podział dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
▪ historia zdrowia i choroby:
▪ historia choroby;
▪ karta noworodka;
▪ karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
▪ karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
▪ karta wizyty patronażowej;
▪ karta wywiadu środowiskowo- rodzinnego.
szwagiero1