Dokumentacja medyczna 2.docx

Agnieszka Gawron Pielggniarstwo stacj onarne 11 5mm

Na podstqwie qr’r.30 usH us’rqu z listopqdq 2008 r. o prqwqch pchentq i‘Riecznik_u Prqw chjen’rq (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz.41'7

i Nr 76, poz.641 orqz z 2010 r. Nr 96, poz.620)

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej

„dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

§2.1 Dokumentacja stanowi: 1) dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) Dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu

pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną –

przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną –

przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią

w szczególności:

1)

historia zdrowia i choroby;

2)

historia choroby;

3)

karta noworodka;

4)

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5)

karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6)

karta wizyty patronażowej;

7)

karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią

w szczególności:

1)

skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2)

skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację;

3)

zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

4)

karta przebiegu ciąży;

5)

karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Rozdział 8

Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej

§80. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub

utratą; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych

oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt3 lit a-d (nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis) 5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci

elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób

zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym; 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych

w rozporządzeniu.

NCI podstclwie art. 18 ust. 8 ustclwy z dnicl 0 sficémmm 1991 r. o zclklcldclch opieki zdrovvotnej (Dz. U.‘N M] POI-408 Z péin. zm.)