Agnieszka Gawron Pielggniarstwo stacj onarne 11 5mm
Na podstqwie qr’r.30 usH us’rqu z listopqdq 2008 r. o prqwqch pchentq i‘Riecznik_u Prqw chjen’rq (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz.41'7
i Nr 76, poz.641 orqz z 2010 r. Nr 96, poz.620)
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej
„dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
§2.1 Dokumentacja stanowi: 1) dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) Dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu
pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną –
przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną –
przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią
w szczególności:
1)
historia zdrowia i choroby;
2)
historia choroby;
3)
karta noworodka;
4)
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5)
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6)
karta wizyty patronażowej;
7)
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią
skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację;
zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
karta przebiegu ciąży;
karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
Rozdział 8
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej
w postaci elektronicznej
§80. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub
utratą; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych
oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt3 lit a-d (nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis) 5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci
elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;
6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób
zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym; 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych
w rozporządzeniu.
NCI podstclwie art. 18 ust. 8 ustclwy z dnicl 0 sficémmm 1991 r. o zclklcldclch opieki zdrovvotnej (Dz. U.‘N M] POI-408 Z péin. zm.)
szwagiero1