-
Farmakoterapia Badania obrazowe w diagnostyce chorób nerek
Współczesna medycyna stoi na bardzo wysokim poziomie w diagnostyce chorób ostrych i przewlekłych. Na podstawie charakterystycznych objawów u pacjenta, dobry klinicysta jest w stanie postawić rozpoznanie wstępne, które potwierdzają badania laboratoryjne.
W przebiegu chorób nerek, zwłaszcza tych przewlekłych badania laborato- ryjne i obrazowe są jednak na wa- gę złota i niejednokrotnie znacznie przewyższają swoją informatywnoś- cią badanie lekarskie. Dzieje się tak, dlatego że przewlekłe choroby nerek nieuchronnie prowadzące do ich nie- wydolności nie bolą, zatem pacjenci nie zgłaszają się do lekarza z powodu innych, mniej uciążliwych objawów.
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG) W chorobach układu moczowego w dokładny sposób ocenia się nerki i pęcherz moczowy. Jest to badanie nieinwazyjne, chętnie zlecane. Nieste- ty, żeby wynik był miarodajny, bada- nie musi być przeprowadzone przez doświadczonego ultrasonografistę na dokładnym, nowoczesnym sprzę- cie. USG pozwala ocenić położenie, liczbę i wielkość nerek, grubość kory, echogeniczność struktury nerki, w tym ognisk patologicznych. Obrazuje zary- sy pęcherza moczowego (jeśli jest wy- pełniony moczem, stąd potrzeba wypi- cia 500 - 1000 ml płynu najpóźniej 1,5 godziny przed badaniem), a niekiedy także zastój moczu w drogach moczo- wych. Ponadto daje możliwość oceny sąsiednich narządów w jamie brzusz- nej, pod warunkiem odpowiedniego przygotowania pacjenta do badania, który powinien pozostawać na czczo, od co najmniej 6 godzin. Spożycie pokarmu spowoduje bowiem powsta- nie gazów jelitowych, co znacznie pogarsza, a nawet uniemożliwia oce- nę obrazu w USG. Zaletą badania jest brak przeciwwskazań do jego wy- konania u kobiet ciężarnych (jako jed-
i jej powikłań, podejrzenie nowotwo- rów nerek i pęcherza moczowego oraz utrudnienia w odpływie moczu, wady rozwojowe nerek (najczęściej u dzie- ci), stany po zabiegach urologicznych i po urazach nerek.
Niewątpliwą zaletą badania jest moż- liwość oceny morfologicznej i czynnoś- no z nielicznych badań obrazowych,
ciowej nerek, uwidocznienie zwapnień, jest bezpieczne w ciąży), jak również
diagnostyka utrudnień odpływu mo- niewysokie koszty.
czu. Wadą jest natomiast zależność przydatności badania od wydolno- Udoskonaloną odmianą tego badania
ści nerek, gdyż u osób ze stężeniem jest USG-Doppler, które obrazuje prze-
kreatyniny powyżej 3mg/dl (norma pływ krwi w naczyniach nerkowych,
do 2,4 mg/dl), nie uzyskuje się miaro- co jest bardzo przydatne przy podej-
dajnych obrazów. Jest to spowodowa- rzeniu zwężenia tętnicy nerkowej, za-
ne słabszym wychwytem środka kon- krzepicy czy w ocenie stopnia ukrwie-
trastowego przez niewydolną nerkę. nia nerki przeszczepionej.
Ponadto podanie środków cieniujących niesie ze sobą ryzyko wystąpienia re- Badania radiologiczne
akcji niepożądanych u osób nadwraż- Zwykle są poprzedzone badaniem
liwych, ze wstrząsem anafilaktycznym ultrasonograficznym, jako że należą
włącznie. Częste stosowanie tych do badań inwazyjnych. Ze względu
środków w innych badaniach radiolo- na promieniowanie rentgenowskie,
gicznych (np. w kardiologii inwazyjnej) u kobiet w ciąży i dzieci, mogą być
wiąże się także z ich kumulacją i tok- stosowane wyjątkowo i z wielką ostroż-
sycznym działaniem na same nerki. nością. Do dawniej stosowanych ba- dań radiologicznych w diagnostyce
2. Cystografia mikcyjna – polega chorób nerek należą pielografia i arte-
na podaniu środka kontrastowego riografia. Obecnie wykonuje się je rza-
przez cewnik do pęcherza moczo- dziej i wyłącznie ze ściśle określonych
wego, po wypełnieniu którego wyko- wskazań.
nuje się zdjęcia rentgenowskie, także podczas oddawania moczu (w cza- 1. Urografia – polega na dożylnym
sie mikcji). Badanie jest szczególnie podaniu środka cieniującego, który
przydatne w diagnostyce odpływów jest wydalany przez nerki. Kontrast
pęcherzowo-moczowodowych moczu uwidacznia kształt nerek, miedniczki
(tzw. odpływów wstecznych), obrazo- nerkowe, moczowody i pęcherz mo-
waniu przetok moczowych, anomalii czowy na rentgenogramach, wyko-
pęcherza moczowego i cewki moczo- nanych w określonych przedziałach
wej. Wadą cystografii jest jatrogen- czasu. Badanie zawsze poprzedza
na możliwość wprowadzenia infekcji się wykonaniem zdjęcia radiologicz-
do dróg moczowych i narażenie na- nego przeglądowego jamy brzusznej,
rządów miednicy na promieniowanie aby móc porównawczo interpretować
rentgenowskie. zdjęcia uzyskane z urografii. Wskaza- niami do wykonania badania są bóle
3. Tomografia komputerowa (TK, CT) okolicy lędźwiowej (po wykluczeniu
– nie należy do badań tzw. pierwszej dolegliwości ze strony kręgosłupa),
linii, a zlecana jest zwykle wówczas, krwiomocz, zakażenia układu moczo-
gdy niemiarodajny jest wynik USG wego, podejrzenie kamicy moczowej
i/ lub urografii. Jest odmianą badania
32
Farmakoterapia
rentgenowskiego, o większej rozdziel- czości, a zatem większej dokładno- ści i czułości. Obrazy radiologiczne uzyskiwane są w wielu poprzecznych przekrojach badanej struktury. Badanie można wykonać bez użycia kontrastu (tzw. jednofazowe) np. w diagnostyce kamicy moczowej. Dwufazowe bada- nie (przed i po podaniu środka cie- niującego) stosuje się z tych samych wskazań, co urografię.
Rezonans magnetyczny (MRI) Badanie analizuje położenie atomów pierwiastków w polu magnetycznym. Pozwala na dokładną ocenę struktury nerki i przestrzeni zaotrzewnowej, jak również naczyń tętniczych i żylnych (arteriografia obrazuje tylko naczynia tętnicze). Stąd jest bardzo cenną me- todą diagnostyczną przy podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych, lub innych anomalii naczyniowych, także w oce- nie ukrwienia nerki przeszczepionej. MRI jest badaniem bardzo czułym, przydatnym zwłaszcza w diagnostyce zmian rozrostowych w strukturze nerek, bowiem umożliwia analizę stopnia na- ciekania tkanek otaczających, w tym wrastania nowotworu w naczynia żylne. Zaletami rezonansu jest brak narażenia na promieniowanie i nietok- syczność stosowanych środków cieniu- jących (np. gadolinum), które można użyć dla wzmocnienia obrazu.
Badanie znajduje zastosowanie także u osób z niewydolnością nerek, u któ- rych przeciwwskazane jest wykonanie urografii. Gdyby nie wysoki koszt ba- dania, prawdopodobnie MRI byłoby najczęściej stosowanym badaniem do oceny tkanek miękkich, poza USG. Przy użyciu tej metody nie powinni być diagnozowani pacjenci z wszcze- pionymi do organizmu metalowymi elementami, np. endoprotezami, po- wszechnie stosowanymi w ortopedii. Jest to spowodowane intensywnym na- grzewaniem się metalu w polu magne- tycznym. Ponadto szczególnej ostroż- ności wymagają osoby posiadające
rozrusznik serca, gdyż może dojść do zakłócenia jego pracy. Informację o możliwości poddania się badaniu rezonansowemu, powinien podać pro- ducent rozrusznika. Względnym prze- ciwwskazaniem do wykonania MRI jest także brak kontaktu z pacjentem (w niektórych zaburzeniach psychicznych) lub klaustrofobia, bowiem pacjent musi przez pewien czas przebywać nieru- chomo w tzw. cewce (min. 20-30 min). W takich przypadkach badanie można wykonać w znieczuleniu ogólnym.
Badania radioizotopowe Na ich podstawie w mniejszym stopniu można wnioskować o strukturze narzą- du, zaś przede wszystkim o jego czyn- ności. W zależności od obrazowanej tkanki, układu, czy narządu, dożylnie lub doustnie podaje się związek zna- kowany radioizotopem, którego pro- mieniowanie jest wychwytywane przez gammakamery. Do radioizotopowych badań nerek należy renografia i reno- scyntygrafia. Czas badania jest stosun- kowo krótki, co stanowi niewątpliwe zaletę. Pacjent nie wymaga szczegól- nego przygotowania (jak np. do USG), a ryzyko wystąpienia reakcji uczule- niowych na zastosowane znaczniki radioaktywne, praktycznie jest bliskie zeru. Wadą jest niestety wysoki koszt badania.
Biopsja nerki W zasadzie nie należy do obrazo- wych metod diagnozowania chorób nerek. Jest bowiem inwazyjnym zabie- giem, polegającym na pobraniu frag- mentu tkanki nerki (tzw. bioptatu) i jego dalszej mikroskopowej ocenie przez patomorfologa. Częściej jest wykony- wana biopsja przezskórna gruboigło- wa nerki pod kontrolą USG w znieczu- leniu miejscowym. W szczególnych przypadkach można wykonać biopsję chirurgiczną otwartą w znieczuleniu ogólnym, jak również biopsję chirur- giczną przezżylną lub laparoskopową. Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na wykonanie tego badania.
Przed biopsją obowiązuje oznaczenie grupy krwi pacjenta, koagulogramu, morfologii krwi obwodowej ze szcze- gólnym uwzględnieniem ilości płytek krwi oraz antygenów wirusa zapale- nia wątroby typu B i przeciwciał skie- rowanych przeciwko niemu (w razie potrzeby pacjenta należy wcześniej zaszczepić lub doszczepić wg usta- lonych schematów), a także wykona- nia posiewu moczu. Wykrycie infekcji w drogach moczowych dyskwalifikuje chorego z poddania się biopsji do mo- mentu wyleczenia. Zabieg musi być wykonywany w warunkach szpitalnych, co najmniej na sali zabiegowej, jeśli nie operacyjnej. W dniu badania pa- cjent powinien być na czczo.
Standardowym miejscem pobierania bioptatu jest dolny biegun lewej ner- ki, ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia lub pobrania bioptatu wątroby przy nakłuwaniu nerki pra- wej. W czasie zabiegu pacjent leży na brzuchu i powinien pozostać w tej pozycji jeszcze przez co najmniej 6 go- dzin od ukończenia zabiegu, aby do- szło do zasklepienia miejsca wkłucia. Zmniejsza to wydatnie możliwość wy- stąpienia najczęstszego powikłania, jakim jest krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, a nawet krwotok. Pa- cjent wymaga monitorowania przez kolejne 24 godziny (ciśnienie tętnicze, tętno, diureza, stopień nawodnienia), po czym wykonuje się kontrolne bada- nie morfologii krwi i USG nerek.
Wskazaniem do wykonania biopsji nerki jest zespół nerczycowy lub białkomocz powyżej 2g/dobę, z wyjątkiem nefro- patii cukrzycowej, amyloidozowej (skro- biawiczej), posurowiczej, w przebiegu nowotworu złośliwego i nefropatii ciężar- nych. Badanie jest przydatne w diagno- styce krwinkomoczu i ostrej niewydolno- ści nerek o nieustalonych przyczynach. Ponadto nie ma sobie równych w ocenie dysfunkcji nerki przeszczepionej.
Agnieszka Lipińska
33
szwagiero1