Zagrożenia życia u dzieci - skrypt pediatria i neonatologia.pdf

(895 KB) Pobierz
Stany zagrożenia
życia
u dzieci
Andrzej Piotrowski, Iwona Dąbrowska -Wójciak
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii,
II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi
W wieku rozwojowym (0-18 lat) najtrudniejszym pod względem zagrożeń dla zdrowia i
życia
jest okres noworodkowy (1-28 dni), niezależnie od tego czy dziecko urodziło się
w krajach wysoko rozwiniętych czy w tzw. „Trzecim
Świecie”
(Ryc. 1). U noworodków i
niemowląt zagrożenia są związane głównie z niewydolnością oddechową. Jej zasadniczymi
przyczynami są:
1. Wcześniactwo i związany z nim zespół zaburzeń oddychania
2. Zamartwica
3. Wrodzone i nabyte infekcje
4. Wady wrodzone
5. Zespół aspiracji smółki (Meconium aspiration syndrome – MAS)
6. Zespół nagłej
śmierci
niemowlęcia (Sudden infant death syndrome - SIDS)
Noworodki są w znacznym stopniu predysponowane do niewydolności oddechowej -
doprowadzają do niej takie czynniki jak:
1. Niesprawna regulacja oddychania – niedojrzałość ośrodka oddechowego
u wcześniaków, podatność ośrodka oddechowego na depresję w wyniku hipotermii,
hipoglikemii, hipoksemii, leków; możliwość wystąpienia bezdechu w efekcie
drażnienia górnych dróg oddechowych;
2. Niedrożność dróg oddechowych (wiotkość krtani, wady wrodzone, obrzęk, rzadziej
ciało obce);
3. Wrodzony lub nabyty brak surfaktantu (zespół zaburzeń oddychania - RDS i ARDS);
4. Przewodnienie płuc w następstwie porodu drogą cięcia cesarskiego (brak mechanizmu
„wyciskania” płynu płucnego wskutek przechodzenia przez drogi rodne), lub w
związku z drożnym przewodem tętniczym (Persistent Ductus Arteriosus – PDA);
5. Tendencja do powstawania nadciśnienia w krążeniu płucnym (Persistent Pulmonary
Hypertension of the Newborn – PPHN);
6. Zbyt „miękka” klatka piersiowa, nie stanowiąca dobrego podparcia dla mięśni
oddechowych;
7. Brak wystarczającej liczby wysokoenergetycznych (tzw. „maratońskich”) włókien
mięśniowych w przeponie;
8. Dwukrotnie większa konsumpcja tlenu (6 ml/kg/min) w porównaniu z organizmem
człowieka dorosłego.
U dzieci w wieku powyżej roku głównymi przyczynami zagrożenia
życia
są infekcje, a w
krajach rozwiniętych dodatkowo urazy i zatrucia, astma, stan drgawkowy, a także okres
pooperacyjny.
Rycina 1. Dane WHO odnośnie przyczyn zgonów dzieci w wieku < 5 lat na
Świecie
Leczenie dzieci w stanie zagrożenia
życia
odbywa się powinno w oddziałach intensywnej
terapii pediatrycznej i neonatologicznej. Te ostatnie są zlokalizowane przy centrach położni-
czych o dużej liczbie porodów, skupiających liczne patologie położniczo-płodowe.
Rozpoznanie niewydolności oddechowej opiera się na obserwacji klinicznej i analizie
wyników badań gazometrycznych (optymalnie krwi tętniczej). Pod względem objawów
klinicznych niewydolność oddechową podzielimy na hiperdynamiczną, cechującą się:
1. Przyspieszeniem częstości oddechów;
2. Poruszaniem skrzydełkami nosa, wciąganiem międzyżebrzy, zapadaniem się mostka;
3. Stękaniem wydechowym,
oraz hipodynamiczną, którą cechuje :
1. Oddech spłycony, zwolniony , ew.
2. Brak oddechu.
Pod względem objawów gazometrycznych niewydolność oddechową dzieli się na częściową
(tylko hipoksemia) i całkowitą (hipoksemia i hiperkapnia). Należy pamiętać o tym,
że
u noworodków, zwłaszcza urodzonych przedwcześnie ciśnienie parcjalne tlenu
we krwi tętniczej w jest pierwszych dniach
życia
niższe w porównaniu z okresem
późniejszym i wynosi ok. 80 mmHg. Leczenie niewydolności oddechowej zależy od stopnia
jej nasilenia – przy samej hipoksemii wystarcza tlenoterapia bierna, lub technika stałego
dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), w całkowitej niewydolności
oddechowej potrzebna jest wentylacja zastępcza. Niewydolność oddechowa nie leczona może
doprowadzić do
zatrzymania oddechu i następnie krążenia.
Rozpoznanie zatrzymania
oddechu następuje na podstawie stwierdzenia:
1) Braku ruchomości klatki piersiowej (bezdech),
2) Braku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe.
W pierwszym przypadku mamy do czynienia albo z tzw. bezdechem centralnym kiedy brak
jest zupełnie ruchów oddechowych klatki piersiowej, w drugim z tzw. bezdechem zaporowym
(obstructive
apnea),
kiedy zapadnięty język, obrzęk krtani (np. zapalny czy uczuleniowy), ew.
ciało obce uniemożliwiają przepływ powietrza. Zbliżenie się do twarzy i słuchanie oddechu
jest optymalnym sposobem wykrywania jego obecności, sama obserwacja ruchów klatki
może okazać się niewystarczająca. Bezdech lub oddech niewydolny jest wskazaniem do
zastosowania wentylacji zastępczej. Wspomaganie oddechu można wykonać bezprzyrządowo
(oddech usta-usta, lub usta-usta/nos) lub za pomocą worka samorozprężalnego, ew.
respiratora. W tym ostatnim przypadku należy wcześniej pacjenta zaintubować odpowiednią
rurką dotchawiczą.
Rozpoznanie zatrzymania krążenia opiera się na stwierdzeniu:
1) Stanu nieprzytomności;
2) Braku oddechu;
3) Braku tętna na dużych tętnicach, (u noworodków akcji serca lub tętnie < 60/minutę).
Nie poleca się poszukiwania tętna u dzieci przez laików ze względu na zbyt długi czas jaki to
zajmuje i pomyłki - zwłaszcza rozpoznanie pulsu wtedy gdy go nie ma. Mniejszym błędem
jest podjęcie ew. zbytecznego masażu zewnętrznego serca niż jego zaniechanie. Lekarz ma
obowiązek oceny tętna, badanie to nie powinno zająć więcej niż 10 sekund. Puls sprawdzamy
u noworodka i niemowlęcia na tętnicy ramiennej - w bruździe mięśnia dwugłowego ramienia
(Biceps
brachii),
bezpośrednio po porodzie można ocenić tętno na pępowinie. U dziecka
oceniamy puls na tętnicy szyjnej, ew. udowej. Jeśli jest nieobecny lub akcja serca u
niemowlęcia jest wolniejsza niż 60 uderzeń na minutę należy rozpocząć uciskanie klatki
piersiowej(masaż serca).
Zasady resuscytacji "ABC" u dzieci
A.
Airways
- drogi oddechowe - przywrócenie drożności dróg oddechowych i zapewnienie
dopływu powietrza do płuc. Zwykle (o ile nie ma ciała obcego) wystarczający jest
manewr wysunięcia
żuchwy
do przodu i do góry i delikatne odchylenie głowy do tyłu.
B.
Breathing
- oddychanie –sprawdzenie obecności spontanicznego oddechu i w przypadku
jego braku lub znacznej niewydolności rozpoczęciu wentylacji, początkowo metodą usta-
usta/nos u noworodków i niemowląt, a usta-usta u dzieci. Dopuszczalne jest prowadzenie
wentylacji usta-nos. Następnie należy kontynuować wentylację przy pomocy maski i
worka samorozprężalnego z dopływem tlenu. Częstość oddechów powinna to ok. 12 /min
u dzieci w wieku powyżej 8 lat, 20/min u od 1 do 8 roku
życia,
a 30/min u noworodków.
Dowodem prawidłowo prowadzonej wentylacji jest unoszenie się klatki piersiowej przy
wdechu, oraz przyspieszenie czynności serca.
C.
Circulation
- krążenie. Przy braku tętna lub głębokiej bradykardii rozpocząć należy
masaż serca - optymalna technika u niemowląt i noworodków polega na objęciu obiema
dłońmi klatki piersiowej tak aby kciuki znajdowały się obok siebie nad mostkiem (poniżej
umownej linii
łączącej
brodawki sutkowe) i ucisk poprzez "zgniatanie" mostka wgłąb - w
kierunku kręgosłupa..
Uciśnięcia klatki piersiowej można przerwać, gdy własna czynność serca przekracza 60/min. i
wzrasta, zalecany stosunek liczby ucisków serca do oddechów wynosi 3:1 u noworodków (po
każdych trzech uciskach z częstością 100/min jeden wdech). U dzieci uciskamy klatkę
piersiową poprzez ułożenie dłoni jednej ew. dwóch rąk na dolnej połowie mostka - przy 1
osobie ratującej podaje się 2 oddechy na 30 uciśnięć, a przy 2 ratownikach dwa wdechy na 15
uciśnięć.
Ryc. 1 Uciski klatki piersiowej u dziei
Rycina 2. Polecany sposób masażu serca u noworodka

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin