Разыскиваемый:
фамилия....................................................................................................................................
(для женщин тоже девичая фамилия)
имя ................................................................................................................................
имена родителей..........................................................................................................................
(и девичая фамилия матери)
дата рождения.......................................место рождения..........................................................
профессия..........................................воинское звание и наделение.......................................
национальность и гражданство................................................................................................
последний известный адрес......................................................................................................
(номер телефона)
дата и место последних известий............................................................................................
Другие сведения относительно разыскиваемого: обстоятельства пропала; номер полевой почты (это касается бывших военнослужащих); данные лиц, у которых могут быть сведения относительно разыскиваемого; место работы, сведения о родственниках разыскиваемого и т. д.
.................................................................................................................................
Заявитель:
фамилия...........................................................................имя....................................................
(для женщин девичая фамилия)
дата и место рождения...............................................................................................................
имена родителей..............................................степень родства................................................
адрес.............................................................................................................................................
Я соглашаюсь передать мой адрес разыскиваемому лицу или ближайшим родственникам и местным обществом Красного Креста и Красного Полумесяца а также Международной службе розыска, с помощю которых будет проведен розыск.
Я даю согласие на обработку персональных данных, заключенных в настоящей анкете, Бюро информации и розыска Польского Красного Креста (ул. Мокотовска 14, 00-561 Варшава; ul. Mokotowska 14, 00-561 Warszawa), для проводимых розысков, (согласно Закону от 29 августа 1997 г. о защите персональных данных (Вестник законов от 2002 г. № 101, пункт. 926, с поправками)Я был(а) проинформирован(а) о моем праве иметь доступ к моим данным и исправить их.
дата........................................................подпись.........................................................................
Просьба личные данные вписать печатным письмом.
wyprana