…………………………………………………..
(miejscowość, data)
DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TRUDNOŚĆ W SAMODZIELNYM ZAKRYCIU UST I NOSA[1]
W oparciu o przepis § 25 ust. 3 pkt 4 b) w zw. z § 25 ust. 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 marca 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz. U. poz. 512 z późn. zm.) oświadczam, że mam trudność w samodzielnym zakryciu ust i nosa.
W związku z powyższym nakaz zakrywania przy pomocy maseczki, ust i nosa określony w § 25 ust. 1 i 2 ww. Rozporządzenia nie znajduje względem mnie zastosowania.
…………………………………………
(podpis)
Niniejszy dokument podlega okazaniu podmiotom wymienionym w § 25 ust. 6. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 marca 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii.[2]
[1] Zgodnie z art. 115 § 14 Kodeksu karnego dokumentem jest każdy przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne.
[2] Tj. wyłącznie na żądanie Policji, straży gminnej, Straży Granicznej w lotniczych przejściach granicznych, a na obszarze kolejowym, w pociągach oraz w pomieszczeniach przeznaczonych do obsługi podróżnych korzystających z transportu kolejowego na dworcach kolejowych również na żądanie straży ochrony kolei.
KinoManiak_12