190
prof. Ludwika Sadowska
I Katedra Pediatrii, Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Rozwojowej
Akademia Medyczna we Wrocławiu
KOMPLEKSOWA DIAGNOSTYKA I STYMULACJA ROZWOJU DZIECI Z
WRODZONYMI I NABYTYMI DYSFUNKCJAMI OŚRODKOWEGO UKŁADU
NERWOWEGO WEDŁUG WROCŁAWSKIEGO MODELU USPRAWNIANIA.
Słowa kluczowe: Dzieci z uszkodzeniem mózgu, Wrocławski Model Usprawniania
Wprowadzenie.
Człowiek jest istotą psycho-fizyczno-duchową. Jest jedyny i niepowtarzalny
Człowiek sam w sobie prezentuje trzy sfery: cielesną ,umysłową i duchową.
Duchowość to ta sfera, w której człowiek stawia sobie pytanie o to, kim jest i po co
żyje. Duchowość jest zatem zdolnością do odkrywania i zrozumienia tajemnicy
człowieka i sensu jego życia i zaczyna się wtedy, gdy człowiek wznosi się ponad
swoje ciało i ponad swoja psychikę, aby postawić sobie pytanie o cała swoja
rzeczywistość .Jako duch ucieleśniony, czyli dusza, która wyraża się poprzez ciało, i
ciało formowane przez nieśmiertelnego ducha, powołany jest do miłości w tej właśnie
swojej zjednoczonej całości
Jan Paweł II (2005) w Encyklice Evangelium vitae kieruje apel o poszanowanie życia,
które ofiarowane przez Boga człowiekowi jest darem ,dzięki któremu Bóg udziela
stworzeniu coś z siebie, będącego zalążkiem istnienia przekraczającego granice czasu.
„...dla nieśmiertelności Bóg stworzył człowieka- uczynił go obrazem swej własnej
wieczności”. (Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, 2000) K. Mdr. 2, 23 ) W
człowieku tkwi głęboka potrzeba duchowa realizowania zamysłu Bożej Miłości.
.Człowiek otrzymuje udział w życiu samego Boga poprzez sakramenty Kościoła i
wspólnotowe trwanie na modlitwie. Można przy tym rozróżnić trzy podstawowe
wymiary człowieka, a mianowicie: wewnątrz osobowy, międzyosobowy, i
międzypokoleniowy, które znajdują wyraz w podmiotowości oraz jego osobowości (
Krąpiec, 2005).
Ateizm pozbawia człowieka wymiaru duchowego przekazuje rozwiązania
permisywne i konsumistyczne, które różnymi argumentami próbują go przekonać o
jego niezależności od wszelkiego prawa i od Boga, zamykając go w egoizmie, który
szkodzi ostatecznie jemu samemu i innym. Kościół katolicki głosząc człowiekowi
Boże zbawienie, ofiarowując mu i przekazując Boże życie za pośrednictwem
sakramentów, nadając kierunek jego życiu przykazaniami miłości Boga i bliźniego
przyczynia się do ubogacenia godności człowieka”. (Jan Paweł II 2005, s. 695)
Proces wychowywania dziecka niepełnosprawnego jest trudny odbywa się w
warunkach przewlekłego stresu rodzicielskiego, który związany jest z lękiem
cierpieniem i brakiem poczucia bezpieczeństwa. Wiele chorób dzieci ma swoje źródło
w źle funkcjonującej rodzinie, która nie zapewnia dziecku poczucia bezpieczeństwa
miłości i przynależności uczuciowej od urodzenia. Dzieci niepełnosprawne, chore nie
zawsze akceptowane w rodzinie, maja większe potrzeby psychospołeczne szczególnie
odczuwane w sytuacji osamotnienia i rozpaczy. Dzieci z zespołem Downa,
mózgowym porażeniem dziecięcym nadpobudliwością psychoruchową z deficytem
uwagi czy z widocznym kalectwem, wymagają większej dawki miłości na każdy
191
dzień. Zaś nie sprostanie przez rodziców zwiększonym potrzebom psychospołecznym
i duchowym dziecka może stać się powodem wtórnych globalnych lub częściowych
zaburzeń osobowości ,która kształtuje siew pierwszych latach życia.Cierpienie
towarzyszy człowiekowi od zarania jego historii, zawsze dotyczy całej osobowości:
ciała, psychiki i duszy, równocześnie wyzwala miłość miłosierną u innych ludzi.
W świetle nauczania Jana Pawła II, to właśnie Pan Bóg jest Miłością przenikającą
sferę fizyczną, umysłową i duchową człowieka, którego czyni zdolnym do poznawania
prawdy o sobie i odczuwania z drugim człowiekiem. Opisanie miłości jest trudne,
określenia językiem ludzkim są różnorodne. Święty Paweł w pierwszym liście do
Koryntian tak mówi o miłości: „.... Miłość nie zazdrości nie szuka poklasku, nie unosi
się pychą, nie jest bezwstydna, nie szuka swego, nie unosi się gniewem, nie pamięta
złego, nie cieszy się z niesprawiedliwości, lecz współweseli Miłość nigdy nie ustaje
...(Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, 2000).
Miłość matki do dziecka jest podstawowym warunkiem tworzenia więzi
międzyosobowej przekazywanej z pokolenia na pokolenia. wśród ludzi. Wytworzona
trwała więź między matką i dzieckiem daje mu poczucie bezpieczeństwa, ułatwia
proces separacji własnego JA i indywidualizacji, warunkuje rozwój samodzielności,
kreatywności i rozbudzanie inicjatywy, kształtuje u dziecka postawę ufności
podstawowej, i uzdalnia je do więzi uczuciowych z innymi osobami. Miłość jest
podstawą wychowania, które ma na celu kształtowanie osobowości i charakteru
zdrowego psychicznie człowieka [Sadowska, Ożarowska 2004].
Neurofizjologiczne podstawy wczesnej diagnostyki i stymulacji rozwoju dzieci.
Opieka neonatologiczna i pediatryczna nad wcześniakami, noworodkami urodzonymi
o czasie i niemowlętami zmniejsza ryzyko ich śmierci, ale powoduje wzrost liczby
dzieci bardzo słabych, przeżywających mimo wad rozwojowych i uszkodzeń
ośrodkowego układu nerwowego, wymagających specjalistycznej opieki, leczenia i
neurostymulacji od urodzenia. Wrodzone lub nabyte uszkodzenia mózgowia u dziecka
w okresie prenatalnym, w czasie porodu lub po urodzeniu manifestuje się różnie
nasilonymi zaburzeniami i opóźnieniem w rozwoju psychomotorycznym w zakresie
postawy i lokomocji, umiejętności chwytania, percepcji zmysłowej, mowy ktywnej i
jej rozumienia oraz umiejętności komunikowania się z osobami znaczącymi dla
dziecka w rodzinie i w grupie rówieśniczej. Objawy zespołu deprywacji na skutek
zerwania lub nie wytworzenia więzi uczuciowych miedzy dzieckiem
i matką już w niemowlęctwie, w wieku przedszkolnym mogą manifestować się
nadmierną ruchliwością, zaś w wieku szkolnym trudnościami w nauce i zaburzeniami
emocjonalnymi. Rozwój nauk podstawowych i klinicznych pozwolił w ostatniej
dekadzie, na zdefiniowanie wielu zaburzeń rozwojowych, genetycznie
uwarunkowanych u dzieci i młodzieży miedzy innymi mózgowego porażenia
dziecięcego (mpd), zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, w
klasyfikacji ICD-10 zwanego ADHD (ang. Atention Deficit Hyperactivity Disorder), a
także na określenie strategii leczenia i edukacji dzieci z tymi schorzeniami, od
urodzenia [ Kułakowska i in. 2003,,Sadowska i in. 2000, 2002, 2003, 2004].
Neurorozwojowe metody usprawniania dzieci z wrodzonymi i nabytymi zaburzeniami
rozwoju psychomotorycznego od urodzenia, wykorzystują prawa ontogenetyczne,
bazują na nie zakończonym rozwoju mózgu ,tworzeniu sieci neuronalnych połączeń,
192
plastyczności rozwojowej, pamięciowej i naprawczej. Dziecko postrzegane, jako
jedność psychofizyczna i duchowa od swego początku realizuje zgodnie z kodem
genetycznym rozwój swojej osoby w wymiarze somatycznym, psychospołecznym i
duchowym w określonych warunkach kulturowych i geograficznych na ziemi. Coraz
częściej warunki środowiskowe nie sprzyjają rozwojowi dziecka od jego poczęcia już
w okresie wewnątrz łonowym i po urodzeniu, stwarzając ryzyko nieprawidłowego
rozwoju.
Wrodzone wady rozwojowe OUN powstają wskutek zadziałania szkodliwych
czynników we wczesnym okresie życia płodowego. Przyczyny powstawania wad
wrodzonych można podzielić na genetycznie uwarunkowane i środowiskowe,
związane z deficytami substancji odżywczych wskutek niedokrwienia, niedotlenienia,
niedożywienia (niedobór kwasu foliowego, białka, witamin A, B, C, E) oraz
działaniem szkodliwych substancji chemicznych (leki np. aminopteryna,
nitrogranulogen, witamina B12), czynników fizycznych (wysoka temperatura, energia
promienista), biologicznych (zakażenia wirusowe np. różyczka). Prawdopodobnie
uszkodzenia egzogenne powodują ujawnienie się obciążenia genetycznego, zaś rodzaj
wady zależy bardziej od czasu, w którym zadziałał czynnik szkodliwy, niż od jego
rodzaju. Częstość występowania wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego
jest zróżnicowana. Wśród żywo urodzonych noworodków najczęściej występuje
zespół Downa, na drugim miejscu zespoły dysraficzne, zaś nieco rzadziej wady
dotyczące struktur linii środkowej mózgu – brak ciała modzelowatego, wada
przegrody przeźroczystej, heterotopie, wodogłowie, porowatość mózgu, wady
móżdżku, naczyń mózgowych i inne. Obok niepełnosprawności umysłowej, często
współistnieje niepełnosprawność fizyczna związana z narządem ruchu, modyfikująca
proces rehabilitacji dziecka.
Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) jest to zbiorcze pojęcie obejmujące różnorodne,
zmieniające się wraz z wiekiem, przewlekłe zaburzenia ośrodkowego neuronu
ruchowego, manifestujące się zaburzeniami ruchu i postawy (porażenia, niedowłady,
ruchy mimowolne, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia równowagi),
współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczka,
upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu), do którego doszło przed
zakończeniem jego rozwoju,
a więc przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu lub w pierwszych 3 latach życia.
W motoryce szczególnie zaznaczają się uszkodzenia drogi piramidowej, struktur
pozapiramidowych (jądra podstawy mózgu), kory w zakręcie pozaśrodkowym i
móżdżku. Zmiany w mózgu są nieodwracalne, zaś obraz kliniczny MPD zwykle
zmienia się w ciągu życia dziecka. Im wcześniej i większy obszar mózgowia został
uszkodzony, tym wcześniej występują objawy kliniczne. Stopniowe narastanie coraz
większych deficytów rozwojowych w obrazie klinicznym dziecka z zespołem MPD
jest związane z dojrzewaniem uszkodzonego mózgowia [Vojta 1988,1992,
Michałowicz i in.2000, Kułakowska i in.2003, Domaradzki i in. 2006]. Częstość
występowania MPD szacuje się zależnie od działania czynników etiologicznych od 1,3
do 5,2 promile w populacji dziecięcej, w Polsce średnio 2,4% na 1000 żywo
urodzonych niemowląt [Zgorzalewicz i in.1990].
Rehabilitacja dzieci i młodzieży obejmuje wczesną diagnostykę i stymulowanie
zaburzonych sfer rozwoju dziecka od niemowlęctwa, aby wykorzystać mechanizmy
193
plastyczności dojrzewającego mózgu. Neurostymulacja tworzy nowe dynamiczne
engramy pamięci w mózgu, redukuje patologiczne wzorce postawy i lokomocji,
zapobiega wtórnym deformacjom kości, normalizuje napięcie mięśniowe, szczególnie
terapia ustno-twarzowa podnosi napięcie mięśni twarzy, ułatwia artykulację podczas
aktów mowy [Domagalska 2000, Sadowska i in. 2002, 2003, Kaczan i Regner 2004].
Duże znaczenie w procesie usprawniania dzieci ma zaangażowanie, więź emocjonalna
oraz poczucie odpowiedzialności rodziców za dziecko. W programach wczesnej
interwencji dużą rolę przypisuje się więzi osobowej łączącej niepełnosprawne dziecko
z jego rodzicami [Sadowska 2000]. Aktywny udział rodziców w procesie rehabilitacji
jest zależny od związków uczuciowych z dzieckiem, które przejawia różnorodną
aktywność i opanowuje nowe umiejętności dopiero wówczas, gdy ma zaspokojone w
wystarczającym stopniu potrzeby psychospołeczne, głównie bezpieczeństwa, miłości i
przynależności osobowej [Twardowski 1991]. Dlatego też program postępowania
terapeutycznego dla dzieci niepełnosprawnych obejmuje między innymi pomoc w
kształtowaniu więzi emocjonalnej
w rodzinie między dzieckiem i znaczącymi dlań osobami od urodzenia dziecka. Więź
emocjonalna kształtuje się w wyniku bezpośredniego kontaktu matki i dziecka już po
porodzie, dzięki bliskości dotykowej i zdolności noworodka do fiksowania wzroku na
twarzy ludzkiej oraz odbioru płynących od niej sygnałów. Działania opiekuńcze we
wczesnym dzieciństwie skierowane w stronę dziecka powinny zawierać wysoki
stopień empatii, która pozwala matce, czy innej znaczącej dla dziecka osobie,
wczuwać się w aktualne przeżycia dziecka[Sadowska i Ożarowska , 2004]
Czas po narodzinach jest trudny i dla dziecka, i dla jego matki. Oboje muszą się do
siebie na nowo przystosować i ustalić nowe wzajemne relacje. Gdy obraz dziecka, jaki
stworzyła sobie matka, jest znacząco różny od tego, jakie ono jest i jak się zachowuje,
mogą pojawić się problemy. Szczególnie trudna sytuacja powstaje wtedy, gdy dziecko
rodzi się z bardziej czy mniej widocznymi wadami. Jeżeli jeszcze ponadto matka
dowiaduje się o nich w sposób nagły i nie doświadcza od razu wsparcia ze strony
kogoś bliskiego, budowanie wzajemnych więzi może być jeszcze bardziej utrudnione[
Pueschel 1996].
Współobecność matki i dziecka w pierwszych godzinach po porodzie ma istotne
znaczenie dla tworzącej się w tym okresie nowej jakości więzi. Bezpośredni kontakt
matki ze swym nowonarodzonym dzieckiem w pierwszych godzinach po porodzie ma
istotne znaczenie dla rozbudzenia i rozwoju uczucia miłości macierzyńskiej, bowiem
jest to u kobiet okres zwiększonej gotowości hormonalnej i emocjonalnej na kontakt z
dzieckiem [ Maurer i wsp. 1994, Odent 1997, Prekop 1993].
W pierwszych tygodniach życia noworodka główną drogą docierania informacji są
jego doznania dotykowe, kinestetyczne i węchowe, stąd wzięcie dziecka na ręce,
przytulenie, pokołysanie wywołują wyraźną zmianę w jego stanie emocjonalnym, jako
bodźce „znane od zawsze”, zapewniają poczucie bezpieczeństwa [Olechnowicz 1999].
Duże znaczenie przywiązuje się do karmienia naturalnego, bowiem najpełniejszą
formą kontaktu dotykowego noworodka z matką jest ssanie jej piersi – umiejętność
ćwiczona przez wiele miesięcy życia wewnątrzmacicznego. Pierwszy szczyt odruchu
ssania występuje w 20-30 minut po wejściu w nowy świat. Jest to najbardziej
naturalna, prosta i niepowtarzalna droga wzmacniającej wzajemny związek matki i
dziecka.
194
Przywiązanie dziecka do dorosłego pojawi się tylko wtedy, gdy dorosły będzie wobec
niego aktywny, gdy będzie się nad nim pochylał, przybliżał i oddalał swą twarz,
dotykał je, głaskał, brał na ręce, podnosił i przytulał do siebie, gdy będzie uśmiechem
odpowiadał na uśmiech dziecka, będzie szybko reagował na różne zachowania, a
przede wszystkim płacz. Osobą najpełniej rozumiejącą potrzeby dziecka i w czynny
sposób dostosowującą się do nich jest matka [Winnicott 1993, Skórczyńska 1996].
Trwałe przywiązanie dziecka do matki chroni je przed lękiem. Poczucie
bezpieczeństwa, jakie daje obecność obiektu przywiązania, wyzwala potrzebę zabawy
i eksploracji otoczenia. U dziecka, którego podstawowe potrzeby, takie jak poczucie
bezpieczeństwa, miłości i przynależności uczuciowej, są zaspokajane, kształtuje się
postawa ufności podstawowej, której zalążkiem jest ufność wobec matki. Tę postawę
dziecko przenosi z czasem na innych ludzi i przybiera ona postać życzliwości i
gotowości do obdarzania bliskich stałym, głębokim uczuciem. Stosunek małego
dziecka do matki jest zatem jakby prototypem późniejszych powiązań uczuciowych z
innymi osobami.
Prawidłowa opieka macierzyńska we wczesnym okresie życia oraz stały, bliski i czuły
kontakt ze swoją matka lub matką zastępczą jest kluczowym fundamentem zdrowia
psychicznego człowieka [Olechnowicz 1999].
Wczesna rehabilitacja wg Wrocławskiego Modelu Usprawniania (WMU)
rozumiana jest jako diagnostyka oraz stymulacja rozwoju od najwcześniejszych
miesięcy życia. WMU małych dzieci został opracowany dzięki doświadczeniu
zdobytemu podczas diagnozowania zaburzeń rozwoju psychomotorycznego
niemowląt, poszukiwaniu skutecznych sposobów stymulacji opóźnionego rozwoju lub
reedukacji wzorców zastępczych patologicznej motoryki. Realizowanie celów
usprawniania wg WMU jest prowadzone, zgodnie z indywidualnym planem
uwzględniającym bliższe i dalsze cele do osiągnięcia, przy pomocy różnych technik
stymulacji zmysłów wzroku, słuchu, smaku, zapachu, czucia powierzchniowego
(taktylnego) i głębokiego (proprioceptywnego) [Castillo-Morales 1991, Masgutowa i
in. 2004, Prusiecka i in. 2000, 2001, Pecyna i in. 2000, Kaczan, Regner 2004, Lohse-
Busch,1994].
W ramowym programie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wg WMU
ogromną rolę odgrywa wczesna diagnostyka. Dziecko z obciążającym wywiadem już
przy wypisie z oddziału noworodkowego zgłoszone powinno być do poradni
specjalistycznej zajmującej się kontrolą rozwoju, gdzie weryfikuje się i analizuje
czynniki ryzyka, ocenia stan kliniczny dziecka i jego sytuację rodzinną.
Ogólnie wyróżnia się czynniki ryzyka anamnestyczne (ustalane na podstawie
wywiadu i danych z dokumentacji medycznej zapisanych w Książeczce Zdrowia
Dziecka) i symptomatyczne (na podstawie obrazu klinicznego w badaniu lekarskim),
wskazujące na zagrożenie patologią w rozwoju dziecka. Najczęściej występujące
czynniki ryzyka to: rodzinne występowanie schorzeń układu nerwowego, krwawienie
w ciąży, zagrażające poronienie, choroby matki w ciąży miedzy innymi zatrucie
ciążowe lub inne patologie związane z ciążą i przebiegiem porodu, zamartwica płodu,
słaba żywotność w skali Apgar po urodzeniu i po 10 min oraz wczesna i późna
patologia noworodka, odchylenia od normy w zakresie pomiarów masy i długości
ciała, obwodów głowy i klatki piersiowej noworodka, patologiczna żółtaczka, wady
wrodzone mózgu i innych narządów wewnętrznych, uraz okołoporodowy z
195
uszkodzeniem mózgu, nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym
dziecka, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego w profilu rozwojowym,
nieprawidłowe sterowanie ułożeniem ciała w przestrzeni stwierdzane w diagnostyce
neurokinezjologicznej metodą Vojty [Sadowska i in. 2000, Gomulska 2005]
.
Diagnostyka wg Wrocławskiego Modelu Usprawniania (WMU).
Pełna diagnostyka medyczna dziecka obejmuje pediatryczne badanie lekarskie,
uzupełnione pomiarami antropometrycznymi, oceną psychologiczną, pedagogiczną,
logopedyczną, fizjoterapeutyczną i wykresem profilu rozwoju psychomotorycznego
przy pomocy testów Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej
opracowanych pod redakcja profesora Theodora Hellbrugge [1994].
Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa (MFDR) zawiera testy
służące do wykreślenia profilu rozwoju psychomotorycznego niemowląt i
oddzielnie testy dla dzieci w drugim i trzecim roku życia. W profilu rozwojowym
można dostrzec nawet niewielkie opóźnienia w rozwoju funkcji motorycznych
takich, jak: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie oraz umiejętności
umysłowych: określenie wieku percepcji -miary postrzegania zmysłowego i
umiejętności pojmowania, wieku mówienia będącego miarą rozwoju umiejętności
wyrażania dźwięków mowy artykułowanej oraz ich rozumienia, a także
umiejętności komunikowania się z otoczeniem, będącej miarą dojrzałości
społecznej dziecka. Testy MFDR w 2 i 3 roku życia dzieci określają wiek
pojawienia się umiejętności samodzielnej lokomocji precyzję ruchu ciała, wiek
określonych sprawności manualnych, wiek percepcji zmysłowej rozumianej także
jako pojmowanie zależności, wiek pojawienia się aktywnego mówienia i
rozumienia mowy, ponadto ocenę samodzielności i komunikowanie się z
otoczeniem podczas codziennej aktywności [Hellbrügge i in.1994]. Opóźnienie
funkcji w pierwszym roku życia powyżej 3 miesięcy wymaga wprowadzenia
rehabilitacji dziecka uwzględniającej dysharmonię i deficyty oraz obliguje do
pogłębienia diagnostyki za pomocą testów neurokinezjologicznych opracowanych
przez Vojtę (1992).
Neurokinezjologiczna diagnostyka Vojty obejmuje: ocenę odruchów
prymitywnych i automatyzmów noworodkowych, obserwację motoryki
spontanicznej oraz ocenę reaktywności posturalnej przy pomocy 7 prób zmiany
położenia ciała w przestrzeni. Vaclav Vojta zwrócił uwagę, że rozwój motoryczny
zdrowych niemowląt przebiega równolegle z rozwojem posturalnym, a wrodzone
wzorce rozwijają się po urodzeniu w ściśle określonej kolejności i czasie. Zanikanie
odruchów pierwotnych i automatyzmów noworodkowych warunkujących życie i
rozwój dziecka po urodzeniu jest wyrazem wyższych form aktywności
motorycznej, kontrolowanej przez ośrodki korowe, którym podlegają niższe piętra
OUN. Zmiany położenia ciała w przestrzeni wywołują wzorce odpowiedzi
zmieniające się w pierwszym roku życia w sposób typowy, warunkowany
dojrzałością OUN. Vojta jako pierwszy zebrał je, określił dynamikę i
wystandaryzował według jednolitej koncepcji pod kątem ich praktycznego
196
zastosowania w neurologicznej diagnostyce. Odpowiedź niemowlęcia na próby
prowokacyjne zmiany położenia ciała w przestrzeni określają stopień zaburzeń
ośrodkowej koordynacji nerwowej (ZOKN) [Vojta i in.1992, Sadowska i in.
2000]. Obraz takich zaburzeń jest opisem stanu nieporządku OUN, który może ulec
spontanicznej normalizacji lub ewaluować w kierunku nieprawidłowego rozwoju
motorycznego, najczęściej opóźnienia. O prawdziwym zagrożeniu motorycznego
rozwoju MPD można mówić w przypadku średnio-ciężkich lub ciężkich ZOKN .
Znaczącym kryterium diagnostycznym jest dynamika zaburzeń, dlatego
neurokinezjologiczną diagnostykę należy przeprowadzić tak wcześnie jak to tylko jest
możliwe i kontrolować kilkakrotnie w czasie obserwacji. Według koncepcji autora
niemowlęta z lekką postacią, u któr...
marzena_kaszowska