Miejscowość, data
Imię i Nazwisko
numer PESEL
numer prawa wykonywania zawodu
osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1) wyrażam zgodę na:
a) udostępnienie przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie[1]
Lubelskiemu[2] Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia:
- informacji o wysokości mojego wynagrodzenia (w wysokości wynagrodzenia nie uwzględnia się wysokości świadczenia dodatkowego) za miesiąc………………………[3] 2021r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie¹,
b) przetwarzanie przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w lit. a oraz przez ministra właściwego do spraw zdrowia, danych określonych w pkt 1 lit. a,
- w celu ustalenia wysokości dodatkowego świadczenia pieniężnego i przekazania środków finansowych na jego wypłatę, informacji o wysokości miesięcznego wynagrodzenia w uprawnionym podmiocie na dzień udostępniania tej informacji.
2) informacje przedstawione przeze mnie w niniejszym oświadczeniu, stanowiące podstawę do ustalenia wysokości dodatkowego świadczenia, o którym mowa w pkt 1, są zgodne z prawdą.
Podpis osoby składającej oświadczenie
[1] Należy wskazać miejsce (nazwę podmiotu leczniczego), w którym osoba składająca oświadczenie udziela świadczeń zdrowotnych.
[2] Należy wskazać nazwę właściwego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
[3] Należy wskazać miesiąc, za który pobierane będzie dodatkowe świadczenie.
Dibain