............................................................ .............................................
Pieczątka jednostki składającej wniosek Miejscowość, data
Wniosek
o dofinansowanie ze środków Gminnego Programu ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Gminy Kołczygłowy
Informacje ogólne:
· Wnioski należy składać na załączonym formularzu w terminie określonym przez Gminną Komisję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
· Wniosek należy wypełniać komputerowo lub ręcznie
ADRES ZWROTNY
Gminna Komisja ds. Profilaktyki Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w Kołczygłowach
ul. Słupska 56
77-140 Kołczygłowy
CZĘŚĆ A - DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY
I.
Nazwa wnioskodawcy/instytucji/świetlicy/stowarzyszenia/sołectwa
II.
Adres siedziby podmiotu
III.
Adres do korespondencji
IV.
Numer telefonu, fax, adres e-mail
V.
Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy
VI.
Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy*
Placówka oświatowo-wychowawcza
Instytucja kultury
Jednostka budżetowa
Podmiot prowadzący działalność gospodarczą
Inna: jaka?
*Zaznaczyć X w odpowiedniej rubryce
CZĘŚĆ B- OPIS PROJEKTU
VII.
Nazwa programu:
Rodzaj programu (podkreśl właściwą nazwę)
n profilaktyczny
n post rehabilitacyjny
n minimalizacji szkód zdrowotnych
n badawczy
n szkoleniowy
n wydawniczy
VIII.
Osoba odpowiedzialna za nadzór nad realizacją programu (kierownik programu)
IX.
Opis programu/projektu/- cel projektu, opis poszczególnych działań, metod i form pracy.
X.
1. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu w kontekście profilaktyki uzależnień : opis w jaki sposób projekt wpisuje się w Gminny Program Profilaktyki Uzależnień w zadania:
- Prowadzenie profilaktycznej działalności informacyjnej , edukacyjnej, w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych i przeciwdziałania narkomanii , w szczególności dla dzieci i młodzieży , w tym prowadzenie zajęć sportowych, kulturalnych, a także dożywianie dzieci uczęszczających w pozalekcyjnych programach opiekuńczo-wychowawczych i socjoterapeutycznych.
- Wspieranie działań profilaktycznych polegających na prowadzeniu lokalnych działań profilaktycznych , kampanii edukacyjnych o charakterze rozrywkowym, sportowym, kulturalnym, itp. dla dzieci, młodzieży oraz osób starszych.
XI.
Charakterystyka uczestników/odbiorców
XII.
Planowana liczba uczestników/odbiorców
XIII.
Miejsce realizacji programu (w przypadku gdy program jest realizowany w kilku placówkach, w załączeniu należy podać dokładne adresy, nr telefonów oraz godziny otwarcia placówek)
XIV.
Termin realizacji (w przypadku działań cyklicznych -terminy ich przebiegu)
XV.
Całkowity koszt realizacji programu
XVI.
Opis dotychczasowych doświadczeń w realizacji programu/projektu
XVII.
Kwota wnioskowana do sfinansowania przez Gminną Komisję wg kalkulacji kosztów sporządzonej na formularzu
XVIII.
Inne źródła finansowania programu (podać, jakie i ich przewidywaną wysokość
Wpłaty uczestników.
XIX.
Udział środków własnych w realizacji programu, posiadana baza materialna.
Wolontariat-prowadzenie zajęć treningowych, sportowo-profilaktycznych, pogadanki , pieka nad uczestnikami w trakcie zgrupowania.
CZĘŚĆ C- BUDŻET PROGRAMU/PROJEKTU
1. Kosztorys
L.p.
Nazwa wydatku
...
purpura