Nr dzierżawy: $pz1
Data zastrzeżenia miejsca na cmentarzu $RMdata
Data ostatniego wznowienia zastrzeżenia: $OMdata****
Rodzaj grobu: $grób
Pomnik: $mat_grobu ***
Zmarli spoczywający w grobie:
$4_pochowani
Zastrzegający:
$imię $nazwisko
$*adres
Dow. os. $&nrdok
Pokrewieństwo: $info1
Czas trwania dzierżawy:
na $ile lat - upływa z dniem $WMdata
Ofiara za dzierżawę:
$info2
Oświadczenie:
Zastrzegający oświadczył, że nie ma sprzeciwu osób wymienionych w ART. 10 ust.1 Ustawy z dnia 31.01.1959r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych. Zaświadcza także, że zapoznał się z regulaminem cmentarza, który jest do wglądu w kancelarii parafialnej
Uwagi: $uwagi
mp
……………………………………………………………………………………………
podpis duszpasterza
kl.grzegorz