..................................................
(miejscowość i data) ...........................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
z zakresu ochrony przeciwpożarowej
Na podstawie zatwierdzonego przez ............................................................................ rocznego planu kontroli. Pracownik wykonujący czynności z zakresu ochrony przeciwpożarowej
............................................................................................................................................
( stanowisko imię i nazwisko pracownika)
w .........................................................................................................................................
przeprowadził kontrolę ......................................................................................................
( oznaczenie kontrolowanego i miejsca kontroli)
.............................................................................................................................................
Kontrola miała na celu .......................................................................................................
Oprócz wymienionych powyżej pracowników przy wykonywaniu kontroli obecni byli :
.................................................................................
Kontrolę rozpoczęto o godz. .............................., a zakończono o godz. ....................
Kontrolujący dokonał następujących czynności kontrolnych :
W wyniku powyższych czynności kontrolujący dokonał następujących ustaleń :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
W wyniku kontroli kontrolujący podjął następujące czynności:
.......................................................................................................................................................
Kontrolowany .......................................................... nie wnosi żadnych zastrzeżeń do protokołu/ wniósł następujące zastrzeżenia do protokołu*
Na tym kontrolę zakończono.
........................................ ................................................
( podpis osoby kontrolującej) ( podpis osoby obecnej przy kontroli )
......................................................................................................................................................
.................................................
(pieczęć i podpis dyrektora)
*) Niepotrzebne skreślić
........................... dnia ....................
...................................................
( nazwa kontrolującego)
....................................................................
( nazwa jednostki kontrolowanej )
.............. ....................................................................
(imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej / kontrolowanego wydziału)
Protokół kontroli nr......
Na podstawie .....................................................................................................................
................................................................................................................................................
stwierdzam ,że ...................................................................................................................
( imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolującego )
przeprowadził kontrolę w zakresie ..................................................................................
.....................................................................................................................................................
i ustalił ....................................................................................................................................
Podsumowanie wyników kontroli :
....................................................................................................................................................
...............................................................
( podpis przeprowadzającego kontrolę)
..............................................................................
( podpis kierownika jednostki kontrolowanej
lub osoby przez niego upoważnionej )
pska