Psychopatologia-według-kategorii-uniwersalnych-część-2.doc

(6215 KB) Pobierz

Rozwój w odstępach rocznych

Rozdział 7. Autyzm wczesnodziecięcy

Autyzm Wczesnodziecięcy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

W rozdziale tym postawiono sobie pytanie, co się stanie, kiedy zegar rozwojowy nie będzie funkcjonował właściwie. Analiza dostępnych danych doświadczalnych, doprowadziła do odkrycia, że zegar rozwojowy w wielu przypadkach może rozpoczynać odliczanie od zupełnie innej fazy niż spodziewana. Charakterystyczne jednak jest, że faza ta nie jest zupełnie przypadkowa. W przypadku II warstwy zegara rozwojowego gdzie występują zmiany Kategorii co rok, faza ta rozpoczyna się od Kategorii 1 lub Kategorii 3 - a więc tak jak w przypadku „prawidłowym”, natomiast w przypadku I warstwy gdzie występują okresy dwunastoletnie, może wystąpić dowolna Kategoria, zawsze jednak zsynchronizowana z warstwą II. Warstwa III jest zbyt trudno uchwytna aby na podstawie istniejących danych wykazać zaburzenie jej fazy startowej.

Pierwszym zaburzeniem psychicznym wynikającym z przesunięcia zegara rozwojowego, jaki udało się wykryć, był autyzm wczesnodziecięcy, a dokładniej grupa zaburzeń autystycznych, jak autyzm kannerowski, zespół Aspergera, zespół Retta. Późniejsza analiza wykazała, że większość chronicznych zaburzeń psychicznych wynika z przesunięcia fazy zegara rozwojowego, o tym jednak będą traktować następne rozdziały.

Prowadzone na całym świecie badania czynników wpływających na występowanie autyzmu wczesnodziecięcego, umożliwiły wykazanie istnienia wrażliwego okresu w którym wdrukowywana jest faza startowa zegara rozwojowego, a zegar rozpoczyna odliczanie. Jest to okres w życiu płodowym, w którym ulega zamknięciu rynienka nerwowa, a serce rozpoczyna swoja pracę - ok. 20-22 dzień od zapłodnienia. Występujący wówczas nagły wzrost natlenienia, dający biochemiczną odpowiedź w postaci szoku oksydacyjnego, wydaje się być decydujący dla wdrukowania fazy startowej zegara rozwojowego. Analogicznie, jak stres oksydacyjny po pierwszym oddechu po urodzeniu ma prawdopodobnie wpływ na wdrukowanie związanych z Kategoriami osobowościowych cech indywidualnych.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Kategorie w autyzmie

Przyjmując wdrukowanie oddziałujących na człowieka Kategorii w momencie pierwszego oddechu i rozpoczęcie odliczania psychicznego zegara rozwojowego związanego z Kategoriami ok. 3-5 tygodnia od zapłodnienia, trzeba wziąć pod uwagę ewentualność, że mechanizmy te mogą nie zadziałać. I spodziewać się rozległych braków w psychice i funkcjonowaniu człowieka z takimi defektami. Tu zakładam, że oprócz Kategorii istnieją inne, wcześniejsze ewolucyjnie mechanizmy, zapewniające funkcjonowanie organizmu w tych obszarach, ale znacznie mniej efektywne. Biorąc pod uwagę, że Kategorie spełniają rolę organizującą na wysokim poziomie, wielomodalną, funkcje bardziej elementarne powinny być realizowane bez zarzutu.

Można tu we wstępnym podejściu rozpatrzyć dwa przypadki defektu: niezadziałanie wdrukowania cech charakterystycznych w momencie pierwszego oddechu i niezadziałanie zegara rozwojowego.

Ogólnie, w pierwszym przypadku można spodziewać się człowieka bez trwałego charakteru, bez trwalszych zainteresowań, bezwzględnie uzależnionego od ciągłych zmian rozwojowych i prawdopodobnie z trudnościami identyfikacji swojego ja.

W drugim przypadku można się spodziewać dużych ubytków rozwojowych, nieumiejętności nabycia umiejętności funkcjonowania w świecie i społeczeństwie, a także wykonywania bardziej złożonych czynności.

Czy są jakieś choroby, które by odpowiadały tego rodzaju objawom? Wydaje się że taką jednostką chorobową, wyróżnioną stosunkowo niedawno od innych upośledzeń psychicznych, jest autyzm wczesnodziecięcy. Jednostka ta obejmuje pewne spektrum objawów, nie jest zupełnie jednorodna. Ogólną dominantą jest prawie zupełny brak zainteresowania otoczeniem, kontaktem międzyosobowym i w większości przypadków niewykształcenie mowy. Na ogół pojęcie autyzmu wczesnodziecięcego wiąże się z jednostką wyróżnioną i dosyć dobrze scharakteryzowaną przez Leo Kannera, jakkolwiek wielu autorów współczesnych (idąc na łatwiznę) nazywa autyzmem wczesnodziecięcym przypadki odpowiadające znacznie mniej precyzyjnym opisom z różnych wersji oficjalnych podziałów diagnostyczno-statystycznych (tzw. systemów klasyfikacji), w których to charakterystykach mieści się jednocześnie kilka jednostek chorobowych.

A więc, pierwsza rzecz to sprawdzenie jak w ogólnie pojętym autyzmie wczesnodziecięcym realizowane są kolejne Kategorie. Poniżej podane są ubytki obserwowane u dzieci autystycznych w różnych nie powiązanych ze sobą badaniach i dla różnych odmian autyzmu. Nie ma jednak badań, w których stwierdzano by jednocześnie ubytki we wszystkich podanych niżej grupach cech powiązanych z Kategoriami.

K1 - odruch orientacyjny

Dzieci autystyczne wykazują silnie stępione reakcje na bodźce i nie zauważają rzeczy których należałoby się spodziewać, że będą bardzo interesujące i zajmujące dla dziecka. Mają tendencje do obawiania się nowości i zmiany. Łatwo wpadają w panikę w złożonej nowej sytuacji.2

Badania na ludziach sugerują, że móżdżek odgrywa rolę w zachowaniach eksploracyjnych. Specyficzną funkcją móżdżku jest nauczenie się strategii jak znaleźć obiekt. Nowy obiekt musi być w pełni zbadany, w czym również pełni rolę móżdżek. Czynności te są zaburzone u dzieci autystycznych.4

K2 - zainteresowania estetyczne, przyrodą

Jedną z cech dziecka autystycznego jest osobliwy, dziwaczny stosunek do przedmiotów w otoczeniu, dotyka, opukuje zabawki i inne przedmioty, ucieka od klocka jakby „parzył”, wprowadza wszystko w ruch i kręci uparcie również przedmiotami, które się do tego nie nadają, ma pewne przedmioty albo zbiory przedmiotów zawsze ze sobą.6:43

K3 - twórcze poszukiwania, dzielenie się nimi, wyróżnianie przedmiotu z tła

Poziom języka, percepcja i inteligencja są u dzieci autystycznych, ogólnie obniżone.2

Autystyczne dziecko nie szuka nowych rozwiązań twórczymi sposobami, aby się nimi podzielić, jak zwykle czynią niemowlęta i małe dzieci.3 (An autistic child does not seek novelty in creative, meaningful ways and want to share it, as does typically developing infant or toddler.) Nie dzielą się doświadczeniem swojego odkrycia lub pomysłu.3

Dzieci autystyczne wykazują trudności w percepcji zależności część-całość, w planowaniu celowej aktywności i rozwiązywaniu problemów.3

K4 - wczuwanie się w czyjeś emocje, lęk

W zabawie dzieci autystyczne nie wykorzystują lalek czy pluszowych misiów, wybierając obiekty mechaniczne.1:52, 5:51 Dzieci autystyczne nie chcą bawić się zabawkami, które symbolizują ludzi czy zwierzęta, jak też przedmiotami, które symbolizują przyrodę ożywioną.5:51

Dzieci autystyczne wykazują brak empatycznej orientacji, kiedy druga osoba jest zmartwiona.2 Mają problemy z rozpoznawaniem emocji u innych. Nie będąc nieczułe społecznie nie potrafią wykazać zwykłych reakcji wczuwania się, kiedy inne osoby demonstrują emocje przyjemności, strachu lub bólu.2

Reakcje strachu mają na początku życia dziecka charakter ogólny. Strach jest rodzajem paniki i napięcia emocjonalnego, ogarniającego całe ciało dziecka. Reakcje takie mogą występować w styczności organizmu z każdym bodźcem, który jest dostatecznie silny, pojawia się nieoczekiwanie (nagle) lub jest dziecku nieznany. W miarę rozwoju reakcje prawidłowo funkcjonującego dziecka ulegają zróżnicowaniu. Zamiast ogólnego, panicznego krzyku i ogólnego pobudzenia ruchowego pojawiają się u dziecka reakcje specyficzne. Dziecko ucieka od bodźców wywołujących strach, omija je, wycofuje się z sytuacji wzbudzającej lęk lub trzyma się od niej z daleka. Tego typu specyficznych zachowań obronnych nie wykazują dzieci autystyczne. Ich reakcje lękowe stale mają charakter ogólny, wyrażający się panicznym krzykiem, gwałtownymi, nieskoordynowanymi ruchami całego ciała, grymasami twarzy itp.35:34

K5 - gra na uczuciach (wyczucie dramatyczne), poczucie własnego ja

Badania nad poziomem umiejętności narracyjnych dzieci autystycznych wykazały, że budują one wypowiedzi krótkie, mało szczegółowe i niekompletne, i co szczególnie charakterystyczne, nie potrafią uchwycić logicznego związku pomiędzy dwoma obrazkami dotyczącymi tej samej historyjki. Nie potrafią one dokonać interpretacji emocjonalnego charakteru historyjek. Nie uwzględniają istotnych szczegółów oraz skupiają się na informacjach nie mających znaczenia dla zasadniczego tematu historyjki.35:94

Ubóstwo w tworzeniu celowych powiązań interakcyjnych u dzieci autystycznych dotyczy także zdolności różnicowania i w konsekwencji - właściwego stosowania zaimków osobowych „ja” - „ty”.35:95 Dzieci autystyczne często mówią o sobie: ty, on, bądź używają swojego imienia, rzadziej natomiast posługują się zaimkiem „ja”.1:60

K6 - rozumienie czyjejś perspektywy, zdolności analityczne

Mówiące dzieci autystyczne nie rozumieją pytań dotyczących wiedzy i przekonań innych osób, które normalne 5-letnie dziecko łatwo odgaduje. Co określa się jako zaburzenie metapercepcji lub odbierania czyjejś perspektywy.2, 35:16

Sprawniej funkcjonujące osoby autystyczne są w stanie opanować w sposób mechaniczny i trwale wykorzystywać pewne doświadczenia czy zachowania, ale nie są w stanie o nich rozumować, interpretować ich i co najbardziej charakterystyczne, wyobrazić sobie analogicznych mechanizmów zachowań z perspektywy innych ludzi.35:16

K7 - umiejętność udawania, kłamstwa

Badacze zajmujący się problematyką autyzmu podkreślają charakterystyczny dla tego zaburzenia brak zdolności do udawania i pozorowania, kształtującej się w toku prawidłowo przebiegającego procesu rozwojowego.35:15

K8 - manipulacja inną osobą lub osobami

Osoby cierpiące na autyzm mają problemy wykonawcze w zadaniach odnoszących się do podstępu czy fałszu.35:17

K9-12 - Kategorie społeczne

Odnoszą się do działań społecznych w sensie wąskim, to jest interakcji osoba-grupa. Do etapu takich kontaktów osoba autystyczna w zasadzie nie dochodzi, nie podejmuje ich, więc trudno działanie kolejnych z tych Kategorii u niej określić.

Na podstawie przytoczonych opisów można ogólnie stwierdzić, że Kategorie u dziecka autystycznego nie są realizowane. Czy wszystkie Kategorie nie funkcjonują czy jedynie ich część trudno ocenić z publikacji dotyczących autyzmu, które są zwykle cząstkowe, dotyczące jakiegoś specyficznego obszaru zdolności i wrzucające do jednego worka różne postacie autyzmu. Wydaje się jednak, że na ogół niektóre Kategorie funkcjonują. Przykładowo według Fritha i Happe’go (1994r.) nieprawidłowości w posługiwaniu się (opisaną w dalszej części) teorią umysłu nie występują w 1/4 populacji autystycznej.8:86 A więc, w większości przypadków mamy brak możliwości korzystania z części, czy większości Kategorii, ale nie brak dostępu do „informacji”, które niosą Kategorie w ogóle. Nie jest to więc np. brak dostępu do pola Kategorii (chociaż i takiej możliwości wykluczyć nie można w najcięższych przypadkach autyzmu, bardzo trudnych do badania psychologicznego).

Podobne do mojego podejście, a więc braku reprezentacji Kategorii, przedstawia Katarzyna Markiewicz, powołując się na pojęcie skryptów, opisane przez J. Trzebińskiego. Pisze ona następująco: Wyprowadzone wnioski mogą w konsekwencji skłaniać również do przyjęcia założenia o braku lub wadliwie zintegrowanych skryptach społecznych u osób z autyzmem. Skrypty te definiowane są jako schematy zdarzeń i działań społecznych, służące jako poznawcze narzędzia rozumienia rzeczywistości, a także regulujące bezpośrednio zachowania w określonych sytuacjach. Jednocześnie wiele prowadzonych badań wskazuje, iż dla społecznego funkcjonowania ważny jest nie tyle sam skrypt, ile znajomość mechanizmów i reguł „wchodzenia” w skrypt.35:17

O braku skryptów w autyzmie, koniecznych do interakcji społecznych w określonych powtarzalnych sytuacjach, pisze też w swojej publikacji A. Trilligngsgaard, w której opisuje badania obecności takich skryptów na grupie dzieci autystycznych.28

Z drugiej jednak strony wiele osób autystycznych wykazuje szczególną wrażliwość na bodźce i wykazuje wyjątkowe zdolności cząstkowe. Skłaniałoby to do przypuszczenia, że oprócz wprowadzania bardziej złożonych zdolności, Kategorie mają też właściwość regulowania czułości receptorów sensorycznych i „rezerwowania” przestrzeni psychiki wykorzystywanej przez zdolności cząstkowe. Pokazuje to również, że w normalnych warunkach rozwoju nie wykorzystujemy pełni możliwości percepcji i zdolności cząstkowych.

Oto wypowiedzi ludzi, którzy byli autystyczni, u których zaburzenia integracji sensorycznej powodowały nienormalne odczucia: „Rozmawiali, a ja słuchałem tego jak piorunów”; „Gdy mnie podnoszono do góry, krzyczałem jakbym jechał górską kolejką”; „Dotykany, czułem się tak, jakbym był drapany papierem ściernym”; „Stale słyszałem krew w moich żyłach i swój oddech”. 6:30

Istnieją tu dwie możliwości. Albo Kategorie, zapewniają hamowanie aktywności systemów percepcyjnych, wyjściowo będących maksymalnie wyczulonymi. (W takim przypadku intensywność percepcji mogłaby być stosunkowo dobrym wskaźnikiem siły oddziaływania pola Kategorii, a zdrowe dzieci, które mają bardziej wyostrzone zmysły, byłyby mniej zdominowane Kategoriami.) Albo też, w przypadku omawianego tutaj autyzmu, intensywny rozwój mózgu w okresie dziecięcym, a szczególnie niemowlęcym, promowany jest inną Kategorią niż te przewidziane dla normalnego rozwoju. Wydaje się, że mamy tutaj do czynienia z tym drugim przypadkiem, w którym zegar rozwojowy działa inaczej niż u większości ludzi.

Wspomniane zdolności cząstkowe mogą być bardzo istotne dla rozróżnienia poszczególnych jednostek chorobowych w powiązaniu z ich etiologią.

Autyzm wczesnodziecięcy - kannerowski

Opis Leo Kannera

Leo Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, w 1943r. wyróżnił szereg kryterialnych cech, gdzie dwoma podstawowymi były: autystyczna samotność przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi, preferowaniem kontaktu z przedmiotami niż z ludźmi; pragnienie niezmienności przejawiające się stereotypiami wokalnymi i ruchowymi. Do następnych cech zaliczył występowanie „wysepek umiejętności”, które odpowiadając za doskonałą pamięć, czy odtwarzanie skomplikowanych wzorów, świadczyć mogły o potencjalnych możliwościach intelektualnych tych dzieci. Ich oznaką była również inteligentna fizjonomia dzieci oraz bardzo sprawne posługiwanie się przedmiotami. Jedno z opisanych przez Kannera dzieci mając półtora roku umiało odróżnić 18 utworów symfonicznych i zidentyfikować kompozytora, inne w wieku 2 lat szybko nauczyło się rozpoznawać olbrzymią liczbę obrazów malarskich w encyklopedii. Kanner odnotował również, że w tej grupie mowa nie służyła komunikacji interpersonalnej.1:12

Kanner ustalił wiek pojawienia się symptomów autyzmu wczesnodziecięcego na okres przed 30 miesiącem życia.30

Braki zdolności

Garfin i Lord za jedną z przyczyn ubogich kontaktów dzieci autystycznych z rówieśnikami uważają ograniczone umiejętności zabawy.1:52 A więc brak Kategorii 4, która decyduje o podejściu zabawowym, umożliwiającym bezpieczne nabywanie umiejętności w sztucznie stworzonych sytuacjach, z których zawsze można się wycofać.

Napady panicznego lęku, na pierwszy rzut oka kojarzące się z Kategorią 4, obserwowane u dzieci autystycznych i w bardzo wczesnej fazie rozwoju dziecka zdrowego, prawdopodobnie nie są powiązane z Kategorią 4, gdzie dominującym uczuciem jest lęk, ale lęk rozumiejący sytuację i przewidujący. Paniczne napady lęku związane są z bardziej elementarnymi odruchami w sytuacji metabolicznego zagrożenia życia, jak na przekład kiedy organizm wykrywa zbyt wysoki poziom dwutlenku węgla we krwi lub alkalozę, co jest dla organizmu sygnałem duszenia się. Recepcja tych sygnałów związana jest z autonomicznym systemem noradrenergicznym (receptor adrenergiczny a2).37

Zdolności wysepkowe

Wśród osób autystycznych o umiarkowanym lub lekkim stopniu upośledzenia umysłowego oraz o inteligencji mieszczącej się w normie spotkać można jednostki ze szczególnymi zdolnościami, z uwagi na swój charakter określanymi jako wysepkowe. Grupę tę w zależności od stosowanych kryteriów, szacuje się na około 5 do 15 % populacji. Ich wybitne zdolności widoczne są w wąskim obszarze i koegzystują z upośledzeniem w innych sferach. Są to m. in. zdolności: muzyczne - np. wybitnie dobry słuch muzyczny, pamięć muzyczna, komponowanie melodii; językowe - np. opanowanie kilku języków obcych przez dziecko uczące się ich samodzielnie, często w sposób niezauważalny dla otoczenia; pamięciowe - dotyczą najczęściej pamięci mechanicznej, np. zapamiętanie treści książki telefonicznej, rozkładu jazdy pociągów, haseł z encyklopedii; percepcyjne - np. bardzo szybkie i sprawne układanie puzzli składających się z kilkuset czy kilku tysięcy elementów, czasem także wówczas, gdy są one odwrócone obrazkiem do dołu; arytmetyczne - błyskawiczne wykonywanie w pamięci skomplikowanych działań arytmetycznych, np. mnożenie dwóch wielocyfrowych liczb, wyciąganie pierwiastka z kilkucyfrowej liczby, przy czym osoba ta nie jest w stanie dokonać analizy tej operacji; plastyczne - wybitne zdolności rysunkowe w rysowaniu z pamięci, z wiernym oddaniem szczegółów. Z badań wynika, że w przypadku zdolności plastycznych dzieci autystyczne nie tworzą umysłowych reprezentacji zawierających istotne cechy obiektów. Nie tworzą wzrokowych ani językowych uproszczonych schematów, które ułatwiają funkcjonowanie, zwłaszcza w sytuacjach, gdy trzeba szybko podjąć decyzję a posiadane informacje są niepełne.8:60-61

Wspomnianą wcześniej wysoką zdolność percepcji uwidacznia przypadek piętnastoletniego Sama, niewidomego autystycznego chłopca. Wykazywał on niezwykłą aktywność na terenie ośrodka, w którym przebywał, i w jego otoczeniu. Wizytatorzy odwiedzający szkołę byli zdumieni, z jaką łatwością i pewnością siebie Sam potrafi poruszać się po olbrzymim, pełnym zakamarków budynku. Podejrzewano, że Sam stosuje coś w rodzaju echolokacji, gdyż poruszając się, wydawał z siebie dźwięki podobne do mlaskania. Kiedy nowa jego opiekunka zabroniła mu wydawać „dziwne klikające dźwięki”, które ją irytowały, Sam po kilka godzin dziennie naciskał palcami oczy, wydawał jęki, a także gryzł sobie nadgarstki. Nikt jej nie wyjaśnił, że dźwięki te są mu niezbędne do poruszania się. Zachowanie to ustało zupełnie, gdy opiekunka pozwoliła mu posługiwać się jego sposobem echolokacji.7:212 W przypadku tym można się dopatrzyć wysoce rozwiniętych umiejętności analitycznych związanych z Kategorią 6, które umożliwiły mu interpretację docierających dźwięków. W autyzmie kannerowskim, jako charakterystyczna, występuje potrzeba porządkowania, którą dobrze obrazuje przypadek Kasi: Podczas podwieczorku Kasia długo i bardzo systematycznie układała w pudełku prostokątne wafle. Podobnie szklanki ustawiła w równy rządek. Sygnalizowała w ten sposób, że czuje potrzebę uporządkowania, ładu w swoich przeżyciach. Z kolei jej rysunek jest chaotyczny, pozbawiony wyróżnionego elementu centralnego i osi symetrii. Porządek, jaki wprowadza układając wafle w pudełku, nie ma zróżnicowanej struktury - o miejscu każdego z elementów decyduje jedynie styczność przestrzenna z innym, bądź z brzegiem pudełka. Wszystkie elementy są wymienialne. Takie porządkowanie przez styczność spotyka się u dzieci autystycznych i dzieci z organicznymi uszkodzeniami mózgu.22:41-42 Upodobanie do takiego układania przedmiotów można zaobserwować w codziennym życiu u normalnych osób z silnie uwydatnioną Kategorią 6, które to osoby zamieniają nieład na biurku w równo ułożone „do linii” szeregi i stosiki przedmiotów, gdzieś najczęściej w rogu blatu.

S. Baron-Cohen i wsp.42 wykazali, że odsetek osób z autyzmem jest wyższy wśród studentów wydziałów matematycznych (1,84%) w porównaniu do kontroli (0,24%). W szczególności wśród studentów matematyki płci męskiej (2,5%) w porównaniu do kontroli płci męskiej (0,34%).42

Szczególne wyspecjalizowane zdolności części osób z autyzmem, należy traktować jako bardzo istotny element diagnostyczny, różnicujący od innych zaburzeń rozwojowych wykazujących pewne cechy autystyczne. Autorzy publikacji 21, piszący o hipotezie „wdrukowania” autyzmu w okresie prenatalnym, uważają, że zarówno te cenne nabytki, jak i związane z autyzmem braki są tego samego pochodzenia. Tak więc, w przypadku autyzmu kannerowskiego, zamiast stanowiącej o istnieniu okresu dzieciństwa Kategorii 4 ściśle powiązanej z empatią i zabawą, mamy Kategorię 6 powiązaną z porządkowaniem, powtarzaniem, analitycznością, zajmowaniem się ogromną ilością szczegółów. Wydaje się, że długotrwała sytuacja wpływu innej Kategorii, niż „przewidziana” dla danego okresu rozwoju, powoduje stymulację rozwoju określonych części mózgu, dając w rezultacie pewne wyspecjalizowane wyjątkowe zdolności.

Fazy zegara rozwojowego dwóch z podtypów autyzmu kannerowskiego przedstawione są na rys. 7.2 i rys 7.3, natomiast fazy zegara rozwojowego dziecka zdrowego, dla porównania, na rys. 7.1.

Oprócz typowego kannerowskiego autyzmu należy wziąć pod uwagę możliwość występowania problemów z właściwym funkcjonowaniem zegara rozwojowego również w takich zaburzeniach uważanych za bliskie autyzmowi, jak: zespół Aspergera, autyzm późny, czy zespół Retta.